Exemple de démarche de soins de longue durée

Louise T.

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Exemple de démarche de soins de longue durée

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Thèmes abordés

USLD Unité de soins de longue durée, 4 dimensions M Phaneuf, soins, pathologie, implantation de stent, physiologie, maladie, système nerveux, système respiratoire, système cardiovasculaire, diabète, traitement, AVC Accident Vasculaire Cérébral, système digestif, dénutrition, système urinaire, symptômes, système tégumentaire, système rénal, hémorragie, ressources, crise comitiale, alimentation per os, EHPAD établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

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Extraits

Résumé du document

Monsieur C a eu quelques problèmes de santé avant son AVC. Il a un diabète de type 2 et est surveillé, il a une pose de freestyle afin de prendre sa glycémie. Il présente une dyslipidémie qui peut conduire à l'apparition de l'athérosclérose. Il a par la suite eu une coronaropathie, c'est une altération du flux sanguin dans les artères coronaires le plus souvent due à des lésions d'athérome. Par conséquent, il a eu une angioplastie de l'artère circonflexe moyenne avec implantation de stent, afin d'élargir un vaisseau sanguin rétréci par une plaque d'athérome.
Le 29 septembre 2023, Monsieur C a fait un AVC hémorragique par rupture de MAV, à la suite duquel il a eu une prise en charge rééducative pour un déficit moteur sévère avec mutisme akinétique. En janvier 2024, se surajoute à son cas une crise comitiale, qui entraine une majoration de l'état neurologique, et conduit à l'apparition d'une hémiplégie spastique sur son bras droit. Monsieur C ne communique plus verbalement et il a une perte de contact visuel. Une gastrostomie a été posée afin de l'alimenter, même si l'alimentation per os reste importante à conserver.
En raison de son AVC, Monsieur C est resté alité depuis celui-ci, ce qui a conduit à l'apparition d'une escarre de stade 4 sur son talon gauche. Aujourd'hui, Monsieur C présente une ostéite au talon gauche en raison d'une atteinte osseuse par l'escarre.
(...)
Depuis son entrée dans le service d'USLD, Monsieur C ne présente aucune évolution de son état, ni même une dégradation neurologique. Cependant, il semble plus adapté à son milieu, il ouvre les yeux de manière plus fréquente, exprime de légers bruits. Il a repris une alimentation per os, notamment grâce à la venue de sa fille qui lui donne à manger. La prise de nourriture per os reste encore aujourd'hui difficile avec les soignants. Lors de son entrée Monsieur C avait déjà des soucis de santé préexistants, aujourd'hui, il poursuit ses traitements à cet effet.

Sommaire

Présentation et compréhension du contexte de soins
1. Le service et son fonctionnement
2. Les principaux motifs d'admission
3. La composition de l'équipe pluri professionnelle et les liens entre les différents acteurs de l'accompagnement soignant
4. Le rôle infirmier
Présentation de la personne et de son environnement
1. Ses pathologies prévalentes
2. Présentation holistique de la personne
Antécédents
1. Antécédents médicaux
2. Antécédents chirurgicaux
3. Antécédents psychiatriques
Allergies connues
Histoire de la santé de la personne
Résumé de l'accompagnement pluridisciplinaire dans le service depuis son entrée
1. Synthèse des évènements significatifs de la période entre le début de l'hospitalisation ou l'entrée de la personne dans la structure et le jour où le projet de soins est présenté
2. Structuration des données
Présentation d'une synthèse des forces et capacités de la personne
Présentation des questionnements et des hypothèses cliniques les plus significatives à ce jour
Présentation du jugement clinique à ce jour
1. Problèmes de santé réels en lien avec les pathologies, diagnostics médicaux, et autres suspicions
2. Problèmes de santé potentiels
3. Problème de santé réel en lien avec les réactions humaines et/ou diagnostics infirmiers
Présentation du projet de soins infirmiers
Présentation du devenir de la personne : mise en perspectives du projet de soins

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Extraits

[...] Lorsqu'elle est provoquée par une infection, elle est communément appelée ostéomyélite. Elle peut affecter n'importe quel os du corps et toucher à la fois les adultes et les enfants. Étiologie : L'ostéite peut être causée par plusieurs facteurs, notamment : - Infections bactériennes : Les bactéries, principalement Staphylococcus aureus, sont les agents pathogènes les plus courants. Les infections peuvent se propager aux os par le sang (hématogène), suite à une blessure ou une chirurgie (contiguë), ou en raison d'une infection sous-jacente. [...]

[...] Les bactéries produisent des enzymes et des toxines qui dégradent l'os. La formation de pus peut augmenter la pression intra-osseuse, réduisant l'apport sanguin et aggravant la nécrose osseuse. Les cellules inflammatoires libèrent des cytokines qui amplifient la destruction osseuse et perturbent la régénération osseuse. Symptômes : Les symptômes de l'ostéite peuvent inclure : - Douleur osseuse : Localisée et intense, souvent aggravée par le mouvement. - Fièvre et frissons : Indicateurs d'infection systémique. - Gonflement et rougeur : Autour de la zone infectée. [...]

[...] - Nécrose des tissus : Mort des tissus environnants. - Fistules : Formation de passages anormaux entre la plaie et d'autres structures corporelles. - Retard de cicatrisation : Dû à l'ampleur des dommages tissulaires et aux infections. Traitement : Le traitement des escarres de stade 4 est complexe et comprend : - Débridement : Enlèvement chirurgical du tissu nécrotique pour prévenir l'infection et promouvoir la cicatrisation. - Soins de la plaie : Nettoyage régulier, application de pansements adaptés, et gestion de l'humidité. [...]

[...] Dyslipidémie - Symptômes : ? Souvent asymptomatique, mais peut contribuer à l'athérosclérose et aux maladies cardiovasculaires. - Traitements : ? Amlodipine : Pour traiter l'hypertension et prévenir les complications cardiovasculaires associées à la dyslipidémie. ? Kardegic - Acétyl salicylique acide : Pour réduire le risque d'évènements cardiovasculaires chez les patients à haut risque Présentation d'une synthèse des données recherchées : Les éventuelles complications liées aux pathologies et/ou aux traitements : Monsieur C a eu une crise comitiale près de 3 mois après son AVC hémorragique, ce qui a amplifié les symptômes déjà présents après l'AVC. [...]

[...] - Perte de sensation : En raison de lésions nerveuses ou de maladies neurologiques. - Mauvaise nutrition : Affectant la santé de la peau et la capacité de guérison. - Hydratation insuffisante : Rendant la peau plus fragile. - Incontinence : Provoquant une irritation de la peau. - Âge avancé : La peau devient plus fine et moins élastique avec l'âge. Physiopathologie : La pression prolongée sur un point précis du corps comprime les vaisseaux sanguins, réduisant l'apport en oxygène et en nutriments aux tissus. [...]

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